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Gesundheitsökonom: „Kürzungen in Kliniken kaum noch möglich“

Interview Gesundheitsökonom: „Kürzungen in Kliniken kaum noch möglich“

Die Politik spart bei den Krankenhäusern an der falschen Stelle - das sagt der Gesundheitsökonom Wilfried von Eiff (67). Der Leipziger Professor fordert, den Investitionsstau abzubauen, bevor dieser die Existenz der Kliniken gefährdet. Lesen Sie hier das vollständige Interview.

Wilfried von Eiff von der HHL Leipzig Graduate School of Management.

Quelle: HHL

Die Politik spart bei den Krankenhäusern an der falschen Stelle - das sagt der Gesundheitsökonom Wilfried von Eiff (67). Der Leipziger Professor mahnt, den Investitionsstau abzubauen, bevor dieser die Existenz der Kliniken gefährdet. Zudem hält er ein Plädoyer für die Polikliniken.

Frage: Die sächsischen Krankenhäuser klagen über einen gewaltigen Investitionsstau. Inzwischen soll der Bedarf, um moderne Geräte anschaffen zu können, auf 250 bis 300 Millionen Euro gestiegen sein – jenseits des täglichen Betriebes. Investiert der Freistaat zu wenig in seine Kliniken?
von Eiff: Für die Jahre 2015 und 2016 hat die sächsische Regierung insgesamt 250 Millionen Euro für die Krankenhäuser eingeplant – das reicht kaum aus. Für ein Krankenhaus muss man, überschlägig, ohne Berücksichtigung der Größe, mit einem durchschnittlichen Investitionsbedarf von zwei bis drei Millionen Euro pro Jahr rechnen. Wenn man nur von der untersten Marke für die 79 sächsischen Krankenhäuser ausgeht, liegt die notwendige Summe schon bei rund 160 Millionen Euro. Hier bahnt sich ein Investitionsstau an, der die Ausstattungsqualität gefährdet.

Wird an der falschen Stelle gespart?

Was heute nicht investiert wird, belastet die zukünftige Betriebsführung.  Was viele Politiker nicht mitrechnen: Werden die Investitionen vernachlässigt, steigen über kurz oder lang die Betriebskosten. Oder andersherum: Wer in patientenorientierte, diagnostisch und therapeutisch leistungsfähige Medizin- und Krankenhaus-Technik investiert und die bauliche Funktionalität den Anforderungen an die klinischen Prozesse anpasst, kann bei den Betriebskosten erheblich sparen. Denn die Zahlungen des Freistaates sind ja dazu da, um die Infrastruktur eines Krankenhauses an die Patientenbedürfnisse einer alternden Gesellschaft sowie die neuen Qualitätsanforderungen von Bund und Krankenkassen unter dem Stichwort „Bezahlung nur noch für Qualität“ anzupassen. Daraus ergibt sich automatisch ein wirtschaftlicherer Betrieb. Wenn das unterbleibt, muss das Krankenhaus zum Beispiel mit unwirtschaftlichen Stationsgrößen, verlängerten Behandlungsprozessen und Hygienerisiken kämpfen. Es verliert damit Geld in Größenordnungen und büßt Vertrauen der Bevölkerung ein.

Muss die Politik, also der Freistaat Sachsen, mehr Millionen locker machen – oder müssen die Kliniken mehr sparen?

Budgetkürzungen in den Krankenhäusern sind aufgrund der gestiegenen gesetzlichen Anforderungen an Hygienesicherheit, Dokumentationspflichten und medizinische Qualität kaum denkbar. Die Politik hat ein doppeltes Problem: Sie muss die medizinische Versorgung der Menschen sicherstellen – und das Ganze bei begrenzten Mitteln. Es ist an der Zeit, die Prioritätensetzung in den Haushalten zu überprüfen. Ein Politiker will nicht nur von Kranken geliebt werden, sondern auch von Rentnern, Berufstätigen und anderen Wahlbürgern, und muss deshalb Geld in viele Richtungen verteilen. Das ist zwar nachvollziehbar, ändert allerdings nichts an der finanziellen Situation im Gesundheitswesen.

Bis zum letzten Jahr mussten die Krankenkassen einen Investitionszuschuss zahlen, den Sachsen ab diesem Jahr zum Teil ausgleicht. Meinen Sie, die Kassen müssten sich wieder stärker beteiligen?

Die Gesetzeslage ist eindeutig: Die Kassen sind verpflichtet, die Betriebskosten der Krankenhäuser abzudecken, und die Länder müssen die Investitionskosten übernehmen. Sicherstellungsauftrag und Planungshoheit liegen damit beim Land. Durch die Mitfinanzierung der Kassen hat der Freistaat im Prinzip Geld gespart – jetzt ist eine normale Situation eingetreten, auf die Sachsen finanziell reagieren muss. Bei der Finanzierung im Gesundheitswesen  ist nicht nur eine Seite in der Bringschuld. Natürlich ist der Freistaat dazu verpflichtet, einen Investitionsstau gar nicht erst aufkommen zu lassen. Das Bundesland ist für die Krankenhausplanung zuständig, um die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit qualifizierter Medizin zu gewährleisten. Auf der Grundlage sogenannter Versorgungsaufträge verhandeln jedes Jahr diese Plankrankenhäuser mit den Kassen Versorgungsverträge aus. Dabei werden Leistungsmengen in Form von Case-Mix-Punkten festgelegt. Allerdings: erbringt ein Krankenhaus mehr Leistungen als vereinbart, z. B. weil es besonders qualifiziert arbeitet und einen herausragenden Ruf genießt, dann wird es durch einen Mehrleistungsabschlag und in Zukunft durch den geplanten Fixkostendegressionsabschlag bestraft. Unser Gesundheitssystem gehört zu den besten der Welt, aber es ist auch ein höchst kompliziertes System.

Zur Person

Professor Wilfried von Eiff (67) ist Akademischer Direktor des im Dezember 2013 gegründeten Center for Health Care Management and Regulation an der HHL Leipzig Graduate School of Management. Der Wirtschaftswissenschaftler war unter anderem Verwaltungschef am Klinikum Gießen und hatte Führungspositionen im Bereich Organisation von Automobilunternehmen inne. Im Jahr 1993 promovierte von Eiff im Fach Humanmedizin, seit 1994 ist er Professor für Krankenhausmanagement an der Universität Münster und leitet das Centrum für Krankenhaus-Management der Bertelsmann-Stiftung. Er ist Mitglied mehrerer Aufsichtsräte von Industriebetrieben und Institutionen des Gesundheitswesens.

Wie beurteilen Sie die Situation der Krankenhäuser?

Während in Ostdeutschland etwa drei Prozent der Krankenhäuser als insolvenzgefährdet gelten, sind es in Westdeutschland 20 Prozent. Auch die Ertragslage ist im Osten besser. In Baden-Württemberg weist jedes zweite Krankenhaus einen Jahresverlust auf – in Sachsen sind es nur 15 Prozent, also etwa jede sechste bis siebente Klinik. Allerdings, und auch das gehört zur Wahrheit: Die Ertragslage hat sich in den letzten Jahren deutlich verschlechtert.

Woran liegt es, dass sich die Ertragslage derart verschlechtert hat?

Einer von zahlreichen Gründen ist, dass die Krankenhäuser vermehrt ambulante Leistungen erbringen. Auch der Trend zur häufigen und nicht immer notwendigen Konsultation einer Notfallambulanz reißt ein großes Loch in die Klinikkassen. Damit haben nicht nur die sächsischen Krankenhäuser extrem zu kämpfen. Ein weiterer Grund ist, dass die Krankenhaus-Häufigkeit in Sachsen – trotz eines hohen Altersdurchschnitts der Bevölkerung – im Vergleich zu anderen Bundesländern gering ist. Wenn weniger Patienten vollstationär behandelt werden, sind die Erlöse insgesamt natürlich geringer.

Heißt das, die Ärzte weisen in Sachsen weniger in Krankenhäuser ein?

Das kann man so nicht sagen. Es liegt eher daran, dass Sachsen in einigen Regionen – in Leipzig und Dresden, wo gut ein Viertel der Sachsen leben – eine junge Bevölkerung hat. Und diese Menschen sind natürlich weniger krank.

Werden vor diesem Hintergrund alle 79 Kliniken in Sachsen erhalten werden können?

Das ist nicht die Frage. Entscheidend ist, für welche Form der Versorgungsstruktur man sich entscheidet. Dass sich die Infrastruktur der Klinikversorgung ändern wird, und dass nicht jedes Krankenhaus jede Leistung anbieten wird, ist unter Experten sowohl unter Qualitäts- als auch unter Kostengesichtspunkten unstrittig. Wir benötigen einerseits Akutkrankenhäuser in Verbindung mit Notfall-Netzwerken beispielsweise für Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten. Daneben wird es Krankenhäuser geben, die neben der Akutversorgung als Leistungszentrum für ausgewählte elektive, also planbare Eingriffe, fungieren. Dazu zählen beispielsweise Hüft- oder Knie-Operationen. Darüber hinaus werden Spezial-Krankenhäuser die Versorgung von hoch-komplexen Krankheitsbildern, etwa für Krebspatienten, wahrnehmen und über onkologische Netzwerke die Versorgung in der Fläche qualifiziert sichern. Sprich: Ein Krebspatient geht für eine diagnostische oder chirurgische Spezialbehandlung in ein solches koordinierendes Zentrum, das für Zweitmeinungen zuständig ist und die Tumorkonferenz leitet. Dafür wird er in Zukunft vielleicht 80 oder 100 Kilometer fahren, aber die weitergehenden Behandlungen wie Infusionstherapien würden dann wohnortnah erbracht. Deshalb dürfen wir nicht über zu viele oder zu wenige Krankenhäuser reden, sondern müssen über unterschiedliche Arten von Krankenhäusern sprechen.

Worauf muss sich der Patient in Zukunft einstellen, sagen wir in zehn Jahren?

In den Ballungszentren wird es sicherlich eine qualitativ hochwertige Versorgung geben. Für die ländlichen Regionen brauchen wir noch einige Ideen, wobei die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), die in Verbindung mit sogenannten neuen Portalkliniken stehen können, eine entscheidende Rolle spielen werden. Mobile ärztliche Dienste werden sicher ebenfalls wieder und verstärkt eingeführt werden. Sachsen hat sich bereits einige Gedanken gemacht und auch überzeugende Projekte vorzuweisen. Das Projekt der Telemedizin in Ostsachsen besitzt europaweit einen Vorbildcharakter. Auch das Schlaganfall-Netzwerk wird bundesweit beachtet. In Leipzig ist das neu eingerichtete Zentrum für Arzneimittelsicherheit eine bundesweit beachtete Vorzeigeinitiative zur Bekämpfung des Problems  vermeidbarer Todesfälle aufgrund von Arzneimittelfehlern. Es braucht weitere Ideen und sicher auch Geld, insbesondere z.B. im Bereich der Hygienesicherheit, um auch in Zukunft medizinische Qualität zu sichern.

Sie sprechen die MVZ an – das klingt nach Renaissance der DDR-Polikliniken?

Die Polikliniken hat man zu Beginn der 90er Jahre abgeschafft, was ein gravierender Fehler war. Weil es so etwas in Westdeutschland nicht gab, durfte es diese richtigen und wichtigen Einrichtungen auch im Osten nicht mehr geben. Mittlerweile sind wir so weit, die Polikliniken unter dem Namen MVZ wieder auferstehen zu lassen, weil sie ein Eckpfeiler der künftigen medizinischen Versorgung sein werden, und zwar in den Ballungszentren ebenso wie auf dem Land. Nicht zu vergessen die aus früheren Zeiten bekannte Gemeindeschwester, die sicher auch wieder kommen wird, um die Betreuung auf dem Land abzusichern.

Die Krankenhausreform sollte den Kliniken aus der finanziellen Bredouille helfen. Doch es hagelt massenhaft Protest. Weshalb gibt es diese Kritik?

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz kommen Einnahmeverluste und auch Kostensteigerungen auf die Krankenhäuser zu. Bundesweit macht das rund eine Milliarde Euro aus, das bedeutet, dass jedes Krankenhaus mit einer halben Million Euro betroffen ist. Das sind allein in Sachsen etwa 40 Millionen Euro an zusätzlichen Belastungen. Das heißt: Die gute Ausgangslage in Sachsen wird vor dem Hintergrund eines wachsenden Investitionsstaus und durch die Zusatzkosten durch die Krankenhausreform verspielt. Wird nicht umgesteuert, ist die bestehende Substanz und Qualität kaum zu halten.

Durch die Klinikreform sollen auch mehr Pflegestellen geschaffen werden.

Das Förderprogramm von 660 Millionen Euro bedeutet, auf alle Krankenhäuser gerechnet, drei bis vier neue Stellen pro Klinik. Das viele Geld klingt erstmal gut – mehr aber auch nicht. Die Kliniken haben ein viel gravierenderes Problem: Jedes Jahr steigen die Personalkosten um etwa zwei Prozent, ohne dass dies in einer Vergütungsanpassung berücksichtigt wird. Das heißt, die Krankenhäuser sind seit Langem gezwungen, Stellen zu streichen. Hinzu kommt, dass der Versorgungszuschlag im Rahmen der Reform gestrichen werden soll. Für sächsische Krankenhäuser bedeutet dies: 40 Millionen Euro weniger Einnahmen beziehungsweise 400 Stellen weniger. In der Summe wird das Krankenhausstrukturgesetz nach Meinung vieler Experten zu einer mindestens eingeschränkten Versorgungsqualität der Patienten führen.

Die Leistungen der Kliniken sollen künftig auch nach Qualität abgerechnet werden. Sehen Sie darin einen Fortschritt ?

Nicht wirklich! Die Krankenhäuser zu finanzieren nach dem Prinzip „Geld folgt Qualität“ klingt zunächst überzeugend. Tatsache ist, dass dieses Prinzip bisher in keinem anderen Land die gewünschten Effekte gezeigt hat, weder in Richtung Qualitätsverbesserung noch in Richtung Kostensenkung. Erfolgreich ist dieses Prinzip nur auf der Basis von rechtlich abgesicherten Leistungskriterien. Dabei ist es nicht ausreichend, Qualität einseitig nur an Komplikationsraten und Mortalitätsraten festzumachen. Insbesondere Merkmale der Strukturqualität wie zum Beispiel die Beteiligung an einem Netzwerk zur Versorgung therapierefraktärer Wunden oder die konsequente Beteiligung an einer Strategie zur Bekämpfung von Keimresistenzen im Krankenhaus und in der Gemeinde müssen in einen solchen Qualitätskatalog aufgenommen werden. Dies gilt auch für die Überprüfung der Qualität der eingesetzten Medikalprodukte wie z.B. Herzschrittmacher. Ein billiges Produkt spart dem Krankenhaus Geld. Der Patient muss aber möglicherweise häufiger das Krankenhaus aufsuchen und hat weniger Lebensqualität.
In Zukunft soll es einen Produktivitätsabschlag, ähnlich wie es bei Betrieben der Autoindustrie üblich ist, von bis zu 6% in Form einer Reduzierung der Landesbasisfallwerte geben.

Ist dies ein Ansatz zur Lösung der Finanzierungsprobleme?

Nein. Der Abschlag wäre mit sechs Prozent viel zu hoch angesetzt. Außerdem ist es ein fataler Trugschluss, Leistungen von Krankenhäusern standardisieren zu wollen. Krankheitsfälle lassen sich nur begrenzt vereinheitlichen. Die Reform setzt Kliniken quasi mit Autowerken, die am Fließband produzieren, gleich. Das halte ich für wenig hilfreich – und es besteht die Gefahr, dass diese Rationalisierung wieder einseitig auf dem Rücken des Pflegepersonals ausgetragen wird, so dass sich die Dienstleistungsqualität für die Patienten im Zuge dieser Ökonomisierung immer weiter aus dem Fokus rutscht.

Interview: Andreas Debski

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