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Präsident Ländesärztekammer Schulze: „Gesundheitsbereich grundsätzlich überdenken"

Präsident Ländesärztekammer Schulze: „Gesundheitsbereich grundsätzlich überdenken"

In Zeiten knapp werdender Kassen muss überlegt werden, welche medizinischen Leistungen noch möglich sind. Das sagt Jan Schulze (71), Präsident der Sächsischen Landesärztekammer.

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Prioritäten bei medezinischen Leistungen setzen, das sieht Jan Schulze von der Sächsischen Landesärztekammer als notwendigen Schritt.

Quelle: Maurizio Gambarini

Dresden. Der Dresdner ist bei der Bundesärztekammer für das Thema Priorisierung im Gesundheitssystem zuständig – denn daran führt seiner Meinung kein Weg vorbei. Der Professor für Innere Medizin fordert: Es muss klar definiert werden, was wir uns künftig noch leisten wollen und können.

Frage:

Was meint Priorisierung und weshalb halten Sie diese im Hinblick auf medizinische Leistungen für notwendig?

Jan Schulze:

Priorisierung meint eine Vor- und Nachrangigkeit von medizinisch-ärztlichen Aufgaben nach Dringlichkeit und Wichtigkeit. Gleichzeitig soll sie eine auf wirtschaftlichen Kriterien basierende Versorgung sichern. Denn das Älterwerden der Menschen, die zunehmenden Mehrfacherkrankungen und auch der medizinische Fortschritt führen dazu, dass die finanziellen Mittel im Gesundheitsbereich immer knapper werden. Angesichts dieses zunehmenden Kostendrucks können heute schon nicht mehr alle gewohnten Leistungen für alle gesetzlich Krankenversicherten finanziert werden. Deshalb soll eine Priorisierung verhindern, dass heimlich und willkürlich von Politik und Krankenkassen rationiert wird.

Das heißt, es gibt bereits versteckte Bevorzugungen oder Rationierungen?

Ja, und das ist schlimm. Sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich wird diese Rationierung den Patienten vielleicht schon aufgefallen sein. Entscheidend sind dabei stets die zur Verfügung stehenden Budgets. Manche Ärzte schließen ihre Praxen, wenn es auf das Quartalsende zugeht, oder dünnen die Sprechzeiten insgesamt aus, weil ihnen das zugestandene Budget hinten und vorn nicht mehr reicht. In den Kliniken wird nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG-System) abgerechnet, was nichts anderes als eine klare Ökonomisierung darstellt – gut ist, was sich lohnt. Das hat zur Folge, dass in weniger rentable Bereiche eben auch weniger investiert beziehungsweise das Personal nicht entsprechend dem eigentlichen Bedarf vorgehalten wird.

Was rentiert sich beispielsweise nicht?

Die Liste der seltenen oder chronischen Erkrankungen ohne OP-Indikation mit hohem Bedarf an nicht-medikamentösen und psychosozialen Maßnahmen gehört zum Beispiel dazu. Insgesamt haben wir ein Missverhältnis: Bestimmte operative Eingriffe sind sehr gut dotiert – dagegen zahlen sich langwierige Diagnoseverfahren und langwierige nicht-medikamentöse und nicht-operative Behandlungsverfahren nicht aus. Dieses System beinhaltet also viele Fehlanreize, die wir dringend beheben müssen.

 

Damit fahren Sie schweres Geschütz auf.

Wir müssen den Gesundheitsbereich grundsätzlich überdenken. Priorisierung heißt nichts anderes, als dass wichtige oder dringende Leistungen vorgezogen und verzichtbare Maßnahmen zurückgestellt werden. Es würde zu weit führen, an dieser Stelle ins Detail zu gehen. Wichtig ist: Das Sozialgesetzbuch schreibt vor, die medizinischen Leistungen nach Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erbringen. Nach unserer Meinung müssen zusätzlich Vor- und Nachrangigkeit in medizinischen Leitlinien verstärkt zum Ausdruck kommen, um, wie es Prof. J. Carlsson formuliert,ein Mehr des Sinnvollen auf Kosten des weniger Sinnvollen zu erreichen. Dabei muss natürlich eine Verteilungsgerechtigkeit für alle Patienten unabhängig von Alter, Einkommen oder sozialen Verhältnissen gewährleistet werden.

Ganz profan ausgedrückt: Keine neue Hüfte für eine 80-Jährige, weil das nicht nachhaltig ist und sich damit nicht mehr lohnt?

Das ist populistisch formuliert und geht an der Sache vorbei. Ob diese 80-Jährige eine neue Hüfte erhält, hängt von der medizinischen Indikation und weiteren Kriterien ab, darunter der Schweregrad, die Begleiterkrankungen und die Erfolgsaussichten. Diese Entscheidungen müssen für jeden einzelnen Patienten transparent und differenziert erfolgen. Dabei kann sich herausstellen, dass diese 80-Jährige tatsächlich keine neue Hüfte erhält. Das hängt dann aber nicht allein vom Alter ab. Umgekehrt kann eine Priorisierung in solchen Fällen aber verhindern, dass ein älterer Mensch vorwiegend aus ökonomischen Überlegungen operiert wird.

Könnten Sie dennoch eine Unterscheidung treffen, woran Sie eine Vor- und eine Nachrangigkeit festmachen?

Ganz grob gesagt: Zwischen schweren und leichten Erkrankungen. Oder derjenige, der mit einem leichten Infekt oder einem noch ertragbaren Rückenschmerz zum Arzt kommt, muss sich einreihen – der akut oder schwer Erkrankte würde natürlich sofort behandelt, ein Herzinfarkt-Patient umgehend betreut. Noch ein Beispiel: Jemand mit Rückenbeschwerden muss nicht bei jedem neuen Schmerz zum MRT oder CT, denn das bedeutet keinen entscheidenden Wissensgewinn, sondern nur Mehrausgaben, die an anderer Stelle sinnvoller verwendbar sind.

Entstehen damit für Patienten nicht auch Gefahren?

Nein. Die systematische Priorisierung wird allen gesetzlich Versicherten zugute kommen. Aber es könnte zu einem weiteren Aufschwung des zweiten Gesundheitsmarktes führen.

Heißt Priorisierung auch: Nicht alles, was medizinisch machbar ist, ist auch sinnvoll?

Ja, das bedeutet Priorisierung auch. Es muss deshalb klar definiert werden, was wir uns gegenwärtig und zukünftig leisten wollen und können. Und in diesen Entscheidungsprozess müssen Politiker, Ärzte, Patienten und Krankenkassen einbezogen werden. Das heißt auch: Wer eine bestimmte Operation wünscht oder ein bestimmtes Medikament unbedingt haben möchte, sollte wissen, dass er – zumindest für einen Teil zum Beispiel im Wellnessbereich – selbst dafür aufkommen muss.

Theoretisch wäre es möglich, mehr Geld in den Gesundheitsbereich zu geben.

Theoretisch, ja. Aber woher soll das Geld kommen? Eine Ausweitung der Ansprüche halte ich für nicht möglich und auch nicht erklärbar, da Medizin nur ein staatliches Segment darstellt – deshalb kann es nur um eine Intensivierung gehen. In diesem Zusammenhang müssen wir auch über die hohe Frequenz der Arztbesuche sprechen: Jeder Deutsche geht im Durchschnitt 18 Mal im Jahr zum Arzt, womit wir weltweit in der Spitzengruppe sind. Hinzu kommt, dass wir einen hohen Verschleiß an Medikamenten haben, eine extreme Überversorgung. Diesem „Horten" müssen wir Effektivität entgegensetzen. Und noch etwas: In Deutschland, und vor allem in Sachsen, wird der Notdienst schon bei vielen Kleinigkeiten gerufen, was viel Geld kostet und die Rettungsdienste sowie Kliniken auf Dauer überlastet. Deshalb unser Appell: Auch die Patienten müssen umdenken, wenn das Gesundheitssystem nicht überfordert werden soll.

In der Politik sind solche Äußerungen höchst selten. Drückt man sich dort vor unpopulären Entscheidungen?

Die Priorisierung wird oft aus Unwissenheit von der Politik als inhuman, unmoralisch oder unethisch eingestuft. Mit Verweis auf den Grundgesetz-Artikel 1 heißt es stets: Menschen dürften nicht nach dem Schweregrad ihrer Erkrankung bewertet werden. Folgt man diesem Argument, müssten unspezifische Rückenschmerzen und eine schwere Tumorerkrankung als gleich dringlich eingestuft werden. Das ist Unsinn. Dass sich die Politik drückt, könnte am Wahl-Rhythmus liegen: Man will keine Wähler verprellen. Deshalb werden überfällige, sicherlich auch schwierige und unbequeme Entscheidungen aufgeschoben – wider besseres Wissens um die Finanzen. Da ist ein Umdenken erforderlich.

Sehen Sie keine anderen Möglichkeiten des Einsparens?

Es gibt tausend Möglichkeiten des Einsparens oder des sinnvollen Verteilens verfügbarer Mittel. Die Priorisierung erscheint uns Ärzten neben der Rationalisierung jedoch als die gerechteste Art. Man könnte es auch so ausdrücken: Die Priorisierung bildet die Grundlage für ein systematisches Einsparen zum Wohle aller. Noch ein Beispiel: Nehmen wir an, Sie wären Familienoberhaupt und müssten die Ausgaben für Ihren Haushalt verringern. Jetzt gibt es verschiedene Optionen. Entweder Sie kaufen nach Ihren individuellen Wertvorstellungen selbst ein oder stellen Ihren Familienmitgliedern einen gewissen Betrag zur Verfügung – allerdings mit dem Risiko, dass am Ende des Monats die Kasse leer ist. Oder Sie alle entwickeln gemeinsam Kriterien für sinnvolle und notwendige Einkäufe, die die Interessen aller Familienmitglieder weitgehend berücksichtigen. Exakt so verläuft der Prozess der Priorisierung.

Zur Priorisierung gibt es Ihrer Ansicht keine Alternative?

So ist es. In Schweden und Norwegen macht man seit Jahren sehr gute Erfahrungen damit – dort haben die Parlamente schon vor Jahren entschieden, sich also nicht gedrückt. Ich möchte auf keinen Fall die Rotstift-Politik wie in Portugal oder Griechenland erleben, wo die Versorgung extrem reduziert werden musste. Jeder muss wissen: Wenn wir in Deutschland unseren hohen medizinischen Standard halten wollen, müssen wir einen Filter einbauen. Ansonsten wird das Niveau zukünftig rapide sinken. Die Leistungen werden nicht mehr finanzierbar sein. Ein weiteres, letztes Beispiel: Heute liegt das Verhältnis zwischen Gebern und Nehmern bei der Rentenkasse bei drei zu eins – im Jahr 2050 wird ein einziger Einzahler auf einen Rentner kommen. Das wird sehr gern verschwiegen – weil die zu treffenden Entscheidungen sehr schmerzhaft sein werden.

Andreas Debski

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