Der Tod als ökonomischer Faktor?

Über­versorgung von Sterbenden: „zweifelhafte Therapien am Lebens­ende“

Ein Patient wird auf der Corona-Intensivstation in der Inneren Medizinischen Klinik I am UKSH in Kiel behandelt. Die Covidom-Studie am Kieler Campus beschäftigt sich mit Langzeitfolgen einer Corona-Infektion.

Ein Patient wird auf der Corona-Intensiv­station in der Inneren Medizinischen Klinik I am UKSH in Kiel behandelt.

Die Covid-19-Pandemie brachte viele verstörende Aspekte mit sich. Einer der schlimmsten: Menschen, die im Kranken­haus starben, isoliert von Familie, Freunden oder Seel­sorgern – umgeben nur von medizinischem Personal in Schutz­kleidung mit Masken. Ein Albtraum­szenario.

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„Hier hätte man die Bedürfnisse der Patienten und ihrer Angehörigen stärker berücksichtigen müssen“, sagt der Medizin­ethiker Georg Marckmann von der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU). „Viele Menschen sind einsam gestorben.“ Drastischer formuliert es der Gießener Psychologe und Versorgungs­forscher Wolfgang George: „Es hat brutales Elend gegeben.“

Wie soll man sterben?

Die Szenen haben vor Augen geführt, wie die allermeisten Menschen ihr Leben nicht beenden wollen. Schwieriger zu beantworten ist die Frage: Wie soll man sterben? Wie würde man sterben wollen, wenn man es sich aussuchen könnte?

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Dieses Thema, das jede und jeden betreffe, sei jahrzehnte­lang verdrängt worden, bemängelte kürzlich ein internationales Experten­gremium. Im Fachblatt „The Lancet“ veröffentlichte die Kommission zum Wert des Todes (Commission on the Value of Death) ihre mehr als 50 Seiten starke Analyse. Titel: Den Tod zurück ins Leben bringen.

„Wie Menschen sterben, hat sich während der vorigen Generationen radikal verändert“, heißt es da. Der Tod werde nicht mehr gewürdigt. Das gehe zu Lasten der Sterbenden, der Angehörigen, des medizinischen Systems und der gesamten Gesellschaft.

Eingriffe am Lebens­ende sind oft exzessiv

Der Tod und das Sterben, so die Kommission, hätten sich aus einem familiären, gemeinschaftlichen Umfeld in die Zuständigkeit der Gesundheits­systeme verlagert. Der Preis dafür: „Nutzlose oder potenziell unangemessene Behandlung kann bis in die letzten Stunden des Lebens weiter­laufen.“ Eingriffe am Lebens­ende seien oft exzessiv, schlössen Familien und Freunde aus, erhöhten Leid und verbrauchten Ressourcen, die man anderweitig nutzen könnte.

Umfragen zufolge wollen die meisten Menschen das nicht: Etwa 80 Prozent wollen zu Hause sterben, im Kreis der Angehörigen. Die Realität sieht anders aus: Etwa 20 Prozent der Menschen sterben in ihrer Wohnung, rund 30 Prozent im Pflege­heim – aber etwa jeder Zweite im Krankenhaus.

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„Dem Wunsch der Menschen wird nicht Rechnung getragen“, sagt George, „jedenfalls weniger, als sehr gut möglich wäre.“ Das bestätigt der Geschäfts­führer der Deutschen Gesellschaft für Palliativ­medizin (DGP): „Viele Patienten werden zum Sterben ins Kranken­haus gebracht, ohne im Vorfeld mit den Betroffenen deren Wünsche und alle Möglichkeiten der ambulanten Versorgung zu besprechen“, sagt Heiner Melching. Das könne diverse Gründe haben, etwa Personal­mangel in Pflege­heimen oder Hilf­losigkeit von Angehörigen.

„Es gibt viele zweifel­hafte Therapien am Lebens­ende“

„Wir haben als Gesellschaft den Umgang mit dem Sterben verlernt, auch durch die Möglichkeiten der modernen Medizin, die in vielen Fällen ein Segen ist“, sagt Melching. Natürlich sei es wichtig, Menschen am Lebens­ende medizinisch zu helfen – etwa durch Schmerz­linderung. „Aber Kranken­häuser sind nur wenig dafür qualifiziert, Menschen beim Sterben zu begleiten. Es gibt viele zweifel­hafte Therapien am Lebens­ende.“

Was Sterben im Kranken­haus bedeuten kann, zeigte 2019 eine Studie im „Deutschen Ärzteblatt“. Demnach landen hierzulande immer mehr Menschen am Lebens­ende auf der Intensiv­station. Von 2007 bis 2015 stieg unter den Todes­fällen im Kranken­haus der Anteil jener Patienten, die eine Intensiv­therapie erhielten: von knapp 21 auf knapp 26 Prozent. Deutlich überproportional in dieser Gruppe vertreten waren Menschen ab 85 Jahre – eine Alters­gruppe, bei der sich der Einsatz von Hightech nicht immer medizinisch begründen lässt.

„Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, wie die wachsende Inanspruch­nahme einer Intensiv­therapie am Lebens­ende zu erklären ist“, schreibt die Gruppe um Carolin Fleischmann-Struzek vom Uniklinikum Jena. Als eine Antwort nennt sie wirtschaftliche Faktoren: Demnach steigen die Gewinne mit der Anzahl der Tage, an denen mechanische Beatmung eingesetzt wird: „Dieser wirtschaftliche Anreiz könnte auch erklären, warum die Zahl und Belegungs­raten von Intensiv­betten in Kranken­häusern aller Größen stetig ansteigen, obwohl die Zahl der Kranken­haus­betten insgesamt zurück­geht.“

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Palliativ­versorgung weniger ausgeprägt als in den Niederlanden oder Großbritannien

Denn während in Deutschland im internationalen Vergleich auffällig viele Menschen auf Intensiv­stationen sterben, ist die Palliativ­versorgung in Kranken­häusern deutlich weniger ausgeprägt als in vergleichbaren Ländern wie den Niederlanden oder Großbritannien.

„Bei vielen alten und schwer kranken Patienten sollte man schon darüber nach­denken, was sinnvoll ist und was nicht“, sagt auch Uwe Janssens, Chef­arzt der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensiv­medizin am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler. „Ich kann natürlich jeden Menschen beatmen, aber das heißt nicht, dass das auch sinnvoll ist.“ Vielen Menschen drohe am Lebens­ende eine medizinische Über­versorgung.

Was das heißt, schreibt die von Janssens geleitete Sektion Ethik der Deutschen Inter­disziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfall­medizin (Divi) in einem Positions­papier. „Über­versorgung bezeichnet Behandlungs­maßnahmen, die nicht angemessen sind, weil sie zu keiner für die Patientin bedeutsamen Verbesserung der (Über-)Lebens­dauer oder Lebens­qualität führen, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von Patientinnen nicht gewollt werden.“

„Die Situation ist extrem komplex“

Schaden statt Nutzen, gegen den Patienten­willen – wie kann das sein? „Die Situation ist extrem komplex“, antwortet Janssens. Einerseits falle es vielen Ärztinnen und Ärzten schwer, Patientinnen und Patienten eine Therapie vorzuenthalten, hinzu komme mitunter die Sorge vor juristischen Konsequenzen, falls man die medizinischen Möglichkeiten nicht ausschöpfe. Zudem komme nicht selten Druck vonseiten der Angehörigen, alles zu unternehmen.

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In dieser Gemenge­lage können wirtschaftliche Aspekte den Ausschlag geben – insbesondere für jene Mehrzahl der deutschen Kliniken, die in privater Trägerschaft sind. „Das Fallpauschalen­system hat zu einer Über­bewertung der Ökonomie geführt“, sagt Janssens. Die Entwicklung am Lebens­ende sei „völlig aus dem Ruder gelaufen“.

„Das hat eine Richtung genommen, die dringend geändert werden muss“, betont er. „Mit Kommunikation und Aufklärung kann man das Leid von aussichtslosen Patienten verringern.“ Der Intensiv­mediziner nennt ein Beispiel: Wird ein Sterbender an ein Beatmungs­gerät angeschlossen, kann eine Klinik das abrechnen. Bei einem zeitintensiven Aufklärungs­gespräch mit Angehörigen, nach dem eine solche Therapie eher unterbleibt, geht sie dagegen finanziell leer aus.

Aber was gut für die Finanzen eines Kranken­hauses ist, ist nicht unbedingt im Interesse eines Patienten oder einer Patientin – und angesichts der enormen Kosten auch nicht des Gemeinwesens, wie die „Lancet“-Kommission fest­stellt. „Viele neue Therapien dehnen das Leben nur gering­fügig aus und haben nur geringe Erfolgs­raten, sind aber sehr teuer“, heißt es. „Zum Beispiel werden zwischen 8 und 12 Prozent der jährlichen Gesundheits­ausgaben für die gesamte Population der USA, Taiwans und der Niederlande für jene weniger als 1 Prozent der Bevölkerung aufgebracht, die in jenem Jahr sterben.“

Das könnte sogar noch steigen, denn nun steuert die Generation der Baby­boomer auf ein höheres Alter zu. „Wir haben inzwischen 24 Millionen Menschen im Alter über 60 Jahre“, sagt Janssens. „Die Lage wird zunehmend schwierig.“

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Das sich allmählich etwas tut, zeigt etwa das Divi-Positions­papier. Und im Mai setzte sich die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die größte medizinische Fach­gesellschaft Europas, auf ihrem Kongress mit dem Thema auseinander. Dort sprach DGIM-Präsident Markus Lerch zum Thema „Wenn die moderne Medizin mehr kann, als der Patient will“. Auch er plädiert dafür, finanzielle Fehl­anreize zu korrigieren. „Kranken­häuser werden für Interventionen bezahlt, nicht für deren Unterlassen. Das könnte man ändern.“

„Das ist nicht nur eine medizinische Heraus­forderung“

Doch selbst wenn man es wollte, einfach wäre das nicht: „Das ist nicht nur eine medizinische Heraus­forderung“, sagt Melching. Er fordert eine gesellschaftliche Kampagne, um das Sterben wieder ins öffentliche Bewusstsein zu rücken. Hier sei nicht zuletzt das Bundes­gesundheits­ministerium gefragt. „Ich sehe auch die Politik in der Verantwortung.“

„Wenn der Tod zentral zum Leben gehört, dann ist es Aufgabe der Gesellschaft, dafür zu sorgen, dass diese zentrale Phase angemessen durchlebt werden kann“, sagt Marckmann. „Wir müssen auch in Deutschland den Tod wieder ins Leben holen.“

Der Gießener Psychologe George plädiert dafür, Menschen sollten sich generell verstärkt mit der eigenen Endlichkeit befassen. „Die Konfrontation mit dem Sterben hat eine therapeutische Wirkung“, glaubt er. „Viele Leute nehmen danach den Fuß vom Gas.“

Diesen Aspekt betont auch die „Lancet“-Kommission in ihrem Bericht: Die Verdrängung des Todes, schreibt sie, hänge direkt zusammen mit der Ausbeutung des Planeten. Sie nähre „unseren Irrglauben, dass wir die Natur unter Kontrolle haben – und nicht Teil von ihr sind“.

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RND/dpa

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